건강보험 산정특례

안녕하세요.
카페 공식인증 보험전문가 "홍익인간"입니다

문의주신 내용에 대해서 설명을 전부 드리기에는 내용이 너무 많아 포괄적으로 간단히 설명드리겠습니다.

산정특례의 정확한 명칭은 "본인일부부담금 산정특례제도" 입니다.
해당하는 질환으로 산정특례 등록이 되면 건강보험을 적용받는 부분의 병원치료비를 95%감면받고 5%만 본인이 부담하면 됩니다.
지출하는 5%의 경우에도 민간실손의료비보험이 가입되어 있으면, 자기부담금을 공제하고 보험회사에서 병원비를 돌려받을 수 있습니다.
단, 비급여치료의 경우에는 대상이 되지 않습니다.

암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상에 해당이 되는데, 해당되는 질병으로 진단을 받더라도 무조건 산정특례가 되는 것은 아닙니다.
암의 경우에는 일정한 조건없이 진단만 받으면 산정특례 대상이 되지만, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상 등의 경우에는 일정한 조건이 갖춰줘야합니다. 단순히 진단만 받는다고 대상이 되는 것은 아닙니다. 또한 평생이 아니라 질환별로 기간이 정해져있습니다.
예를 들어 암의 경우에는 5년간 산정특례대상이 되지만, 뇌혈관질환의 경우에는 30일만 해당이 되며, 심장질환의 경우에도 30일 또는 심장이식수술을 받으면 60일 등 이렇게 정해졌습니다.
암은 진단만 받으면 대상이 되지만, 뇌혈관질환의 경우에는 뇌경색증환자가 증상발생 24시간이내에 병원에 도착하여 입원 진료중 검사를 받고 해당검사의 조건이 충족될 경우에 대상이 됩니다.

즉, 암을 제외한 뇌혈관질환이나, 심장질환의 경우에는 일정한 조건이 충족되어야 산정특례대상이 되며, 기간도 30일 또는 60일로 짧은 편입니다.

개인이 가입하는 건강보험에서 뇌혈관질환진단비나 심장질환(심혈관질환)진단비의 경우에는 해당하는 진단만 받으면 보험금이 지급되지만, 산정특례는 그 조건이 다르다고 보시면 됩니다.

정확한 내용은 국민건강보험공단 홈페이지에서 "정책센터>국민건강보험>보험급여>의료비지원>본인일부부담금 산정특례제도" 를 검색하셔서 확인하시면 보다 쉽게 이해가 되실 것으로 생각됩니다.

문의주신 내용에 대해 도움이 되셨으면 좋겠습니다.
건강조심하시고, 행복한 일들만 가득하세요.
감사합니다.^^

모바일 010 9257 5950
카톡 hyunil3007

안녕하세요~
카페 공식 인증 보험 전문가"가문비"입니다.
질문자님 문의주신데 대한 산정특례 부분은 내용이 너무 많기 때문에 개인적으로
사이트 통해서 알아보시는게 제일 빠릅니다.

중증질환 산정특례제도란?
진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대해 건강보험(급여부분) 본인부담금을 경감시켜주는 제도입니다
암.뇌.심장.희귀및 중증 난치질화,결핵,중증화상,중증외상,중증치매까지 가능합니다.

암은 특례기간이 확인일로부터 5년이며 입원 또는 외래시 본인 부담률이 건강보험이 적용되는 급여의5%입니다.
항암기간,재발 등을 고려해서 5년을 보장해줍니다.
5년후에도 산정특례 재등록이 가능한데 특례기간 5년종료시점에 잔존암,전이암이 있거나
추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거 소멸 목적으로 수술,방사선,호르몬 등
항암치료나 항암제를 계속하여 투여중인 암환자로 종료 예정일 1개월전부터 신청가능.

뇌,심장특례기간/최대 30일로 본인부담률이 급여의5%,수술1회당30일.수술하고
회복해서 사회복귀하려면 시간이 꽤 걸리고 재활이 필요하고 심한경우 장해가 남을수 있는데
회복비용,치료비용은 지원불가.
30일 이후 다시 수술한다면 다시 산정특례해당

중증 난치질환은 5년 상세불명희귀질환자는1년.본인부담률은 급여의 10%.5년후에 재등록 가능
건강보험의 산정특례에 선정되었다 해도 선택의료비인 비급여는 적용되지 않습니다.
더 좋은 서비스나 의료지원을 받기 위해서는 보험사를 통한 보험으로 준비해야 되는 이유가 됩니다.
개인이 준비 해야할 부분은 부족한 부분의 비급여 의료 항목에 비용에 대비한 실손.진단비.수술비로 준비해서
웬만한 생활비는 반드시 준비를 해야될 필요성이 있습니다.


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