도대체 실손의료비보험에서 도수치료는 어떻게 보장되나요?

"도수 치료 받으셨나요?" 

(실손의료비보험에서 도수치료는 

도대체 어떻게 보장되나요?)

 

요즘 척추질환으로 도수 치료를 받는 사람들이 많아지고 있는데요.

도수 치료는 건강보험을 적용받지 않는 비급여치료입니다. 

비급여이기 때문에 비용이 비싸고, 

또 1~2회로 치료가 끝나지 않고, 

많이 받는 사람은 50회를 넘게 받기도 하는데요.

실손의료비 보험이 있기 때문에 필요 이상으로 받는 사람들도 많이 있습니다.

필요이상으로 많이 받고 나서 

실손의료비 보험금을 청구할 경우 

보상이 제대로 이루어지지 않는 경우가 많이 있고, 

그에 따른 분쟁은 여러 해 동안 계속 되고 있습니다.

적절한 치료 횟수나 보험금 지급 기준이 불분명하기 때문인데요. 

다만, 치료 효과가 입증되면 보험금을 받을 수 있다고 

보고 있는 것이 보험업계의 설명입니다.

 

세대별 실손의료비보험의 약관에서는?

 

1~2세대 실손의료비의 경우에는 

도수치료 등의 물리치료에 대한 구체적인 보상기준은 없습니다. 

하나의 질병/상해당 연간 통원횟수 180회,

(2009년 이전 표준화되기 이전에는 연간 30회-이때는 보험회사마다 다릅니다.)

까지 통원치료를 보상한다는 것이 전부입니다.

3세대에 들어서야 비급여치료 중 도수치료, 물리치료 등의 경우 

3대비급여특약으로 분류되어 연간 50회

(보험금은 최대 350만원)까지 보장한다고 명시되어 있습니다.

하지만, 이대로 무조건 보상이 되는 것은 아닙니다.

도수치료 특성상 의사의 처방이 반드시 있어야 하고, 

치료 효과가 입증되어야 합니다. 

또, 백내장 치료처럼 도수치료도 과잉진료의 주범으로 보기 때문에, 

보험회사에서는 자체적으로 별도 보상기준을 마련하고 있기 때문입니다. 

보험회사별로 이 기준을 넘겨 치료를 받게 되면, 

현장심사를 통해 치료의 적정성을 판단하고, 

보험금 지급여부를 결정하게 됩니다.

 

보험연구원이 2023년 12월에 발표한 보고서에 따르면 

2022년 기준 손해보험회사의 실손의료비 지급보험금 중 

비급여 비중은 약 35%(3조8천억)이며, 

이 중에서 도수치료 등 물리치료로 지급된 보험금이 

1조8677억원에 달한다고 합니다.

출처: 보험연구원 실손의료보험 현황과 과제 (23.12.7)

 

그렇다면 분쟁없이 보험금을 지급받기 위해서는 

도수치료를 몇 회 정도 받아야 하고, 

또 보험회사별 기준은 어떻게 될까요?

현재 판매되고 있는 4세대실손의료비 보험의 약관을 보면 

“도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 

최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 

일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 

증상의 개선과 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 

10회 단위로 연간 50회까지 보상한다”고 되어 있습니다.

즉 10회까지는 별 문제 없이 보장을 받을 수 있지만, 

10회를 초과하게 되면 약관의 내용대로 

“증상 개선이나 병변 호전 등이 있는지" 등을 

현장조사(심사)를 통해 지급여부를 결정하게 됩니다.

현장조사 결과 증상의 개선이나 

병변 호전이 있으면 보장이 되지만, 

그렇지 않을 경우에는 보장을 받을 수가 없는 것입니다.

1~3세대의 경우에는 위와 같은 내용이 없지만, 

대부분의 보험회사는 자체적으로 10회, 15회 등 

기준을 세워놓고 있습니다.

 

따라서, 디스크나 상해사고로 다쳐서 도수치료를 받을 경우 

환자 본인이 임의로 의사에게 도수치료를 요청할 경우 

또는 10회 이상 도수치료를 받았을 경우에는 

실손의료비 보험금이 지급되지 않을 가능성이 있습니다.

10회 정도 도수치료를 받았는데에도 불구하고, 

의사가 계속 도수치료를 받아야 한다고 처방을 하게 되면 

반드시 증상개선이 있는 것인지, 또는 병이 나아지고 있는 것인지를 

의사에게 반드시 확인을 하여야만 할 것입니다.

 

 

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