실비보험금 청구 많이 하면 보험료가 많이 올라가나요?

"실손의료비(실비)보험금 청구 많이 하면 보험료가 많이 올라가나요?" 

근래 많은 분들께서 문의주셨던 내용 중 하나입니다.

오늘은 '실비보험금을 많이 청구하면 보험료가 많이 오르는가'에 대해

자세히 알려드리겠습니다~^^

최근 몇 년 동안 실손의료비보험(이하 실비보험)의 

보험료 인상 때문에 많은 상담을 해드리고 있는데요. 

가장 많이 듣는 질문이 실비보험금을 많이 받으면 

갱신이 될 때 보험료가 많이 인상이 되는 것이었습니다.

대부분의 고객분들이 자신이 실비보험금을 많이 받으면 

다음에 자신의 실비보험의 보험료가 많이 인상될 것 같아서 

보험금 청구를 못하고 있다고 하더라구요.

절반 이상은 맞고, 절반 이하는 틀린 이야기 입니다.

2021년 6월이전 실비보험 즉 1~3세대 실비보험은 

내가 실비보험금을 많이 청구한다고 해서 

그것 때문에 내 실비보험이 많이 인상되지 않습니다.

이 때의 실비보험(1~3세대)의 경우에는 보험회사가 실비보험 가입자를 

성별, 직업별, 연령별로 묶은 뒤에 

그 집단별로 손해율(걷어들이는 보험료 대비해서 지출되는 보험금의 지급비율)과 

위험률 등을 고려해서 보험료를 결정하기 때문입니다.

쉽게 예를 들어 설명드리면 A보험회사에 

40세의 남성을 기준으로 하나의 집단으로 묶어서, 

이 집단에서 받은 보험료 전체와 

지급된 보험금의 전체를 계산하여 다음 갱신시 인상율을 결정하게 됩니다. 

받은 보험료 전체가 지급된 보험금 전체보다 많을 경우에는 

이 A보험회사에 가입된 40세 남성 집단은 다음에 갱신시 인상폭이 매우 낮게 됩니다.

반대로 받은 보험료 전체보다 지급된 보험금 전체가 많으면 

40세 남성 집단은 다음에 갱신될 때 보험료 인상폭이 매우 커지게 됩니다.

즉 내가 보험금을 받지 않아도 다른 사람들이 받은 보험금이 많다면, 

다음에 갱신될 때 보험료가 일률적으로 똑같이 인상되게 됩니다.

특히 50대 후반이 넘어가는 집단들의 경우에는 

병원치료가 많아지는 연령대이기 때문에 

내가 보험금을 받지 않았다하더라도 

보험료의 인상폭이 커질 수 밖에 없는 것입니다.

그렇다면! 

2021년 7월 이후 현재도 판매되고 있는 4세대실손의료비보험은 어떨까요?

지금의 실비보험은 상해급여실손의료비, 질병급여실손의료비, 

상해비급여실손의료비, 질병비급여실손의료비, 

3대비급여실손의료비로 나누어져 있습니다.

이 중에서 “급여”실손의료비의 경우에는 1~3세대실비보험과 

동일한 방식으로 보험료를 인상하게 됩니다.

하지만, “비급여”실손의료비의 경우에는 개인별로 인상폭이 다르게 됩니다.

“비급여”실손의료비의 보험금을 얼마를 지급받았는지에 따라 

가입자별로 인상폭이 다른데, 

1년동안 비급여실손의료비 보험금을 1백만원 이상 받게 되면 

최대 300%이상 보험료가 인상이 되는 구조로 되어 있습니다.

(비급여실손의료비 예시 – 국민건강보험의 적용을 받지 않고, 

병원에서 임의로 시행하는 치료방법으로 대표적으로는 정형외과에서 시행하는 

도수치료, 물리치료, 체외충격파치료, 신경주사치료 등이 있고, 

또 항암제, 항생제, 희귀약품을 위해 사용된 주사치료방법, 

65세 이하의 MRI/MRA검사 등이 있습니다.)

이 부분은 2021년 7월부터 3년동안 유예가 되었다가 

바로 올해 7월부터 적용이 됩니다.

4세대실비보험을 가입하신 분이시라면 

이 부분을 잘 확인하셔서 

보험료의 인상을 최대한 적게 하시기 위해 

아래의 표를 참고하시면 좋을 것 같습니다.



-출처 : 대한민국 공식전자정부 누리집 금융위원회(2024년 6월 기준자료)

위의 표에 나와 있듯이 4세대 실비보험을 가입하셨다면, 

보험료의 인상폭을 고려하여 불필요한 비급여치료는 

받지 않도록 하시는 것이 좋겠습니다.

▶보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 과정에서

① 질병이력, 연령증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다.

② 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 발생할 수 있습니다.

▶상기 내용은 인포유금융서비스 대리점의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은

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▶상품설명서 및 약관 참조 : 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 읽어보시기 바랍니다.

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준법감시인 심의필 제 2024-00040 호 (2024.07.08~2025.07.07)

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