백내장수술은 실손보험의 입원치료비로 보장 되지 않습니다!

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오늘은 백내장 수술에 대한 부분을 알려드리겠습니다!

최근에 도수치료나 하지정맥류수술과 더불어 보험사와의 보험금 분쟁에 중심에 있었던 

백내장수술에 대한 실손보험 입원치료보험금에 대한 1.26일자 판례입니다. 

백내장수술을 앞두거나 모르셨던 분들은 반드시 숙지를 하셔야 하는 내용으로,

병원에서 실손보험이 가능하다는 안내만 듣고 수술을 하시게 될 경우

비용적인 부분에서 보험금을 거의 받지 못하게 될 수도 있습니다.

 

(분쟁사유)

최근 의료계의 최대 이슈는 실손의료보험(실손보험)이라고 할 수 있습니다.

그 중에서도 가장 주목을 많이 받고 있는 주제는 백내장 수술 관련 보험금입니다.

백내장 수술은 눈 속의 불투명해진 수정체를 제거한 후

새로운 인공수정체(렌즈)를 넣는 수술입니다.

인공수정체에는 크게 단초점 렌즈와 다초점 렌즈가 있습니다.

 

▪ 단초점 렌즈란?

근거리, 원거리 중 한 곳에만 초점을 맞출 수 있는 렌즈인데요.

수술 후 빛 번짐 부작용도 적고 일상생활

적응을 빠르게 할 수 있다는 장점이 있답니다. 

가격도 다초점에 비해 저렴합니다. 단, 수술로 초점을

맞추지 않은 곳의 시력은 개선이 되지 않아 

수술 후 돋보기 또는 안경 착용이 필요하다는 단점이 있답니다.

실손보험에서는 단초점 렌즈는 보장을 합니다.

 

▪ 다초점 렌즈란?

근거리부터 원거리까지 모든 거리에 초점을 맞출 수 있는 렌즈인데요.

모든 거리의 시력이 개선되어

수술 후 돋보기 또는 안경을 착용하지 않아도 된다는 장점이 있답니다.

단, 비용이 단초점 렌즈에 비해

매우 비싸고, 모든 거리에서 잘 보이되,

그 선명도는 단초점 렌즈에 비해 떨어져 완전히 모든 시력을 되찾지는 못한답니다. 

다초점 렌즈 삽입은 비급여로 병원마다 비용이 다른데 보통

한 쪽에 500만원 정도 비용이 발생합니다.

양쪽 눈 모두 수술하면 비용이 대략 1000만원에 달합니다

실손보험에서는 다초점 렌즈는 보장을 하지 않습니다.

 

실손보험의 경우 시력교정에 대한 보장은 하지 않음에도 다초점렌즈와 같은 비급여항목의 

고가의 시력교정 목적의 렌즈를 삽입하는 수술을 동반하면서

실손보험의 입원치료비로 보상받을수 있다고 안내하면서

6시간이상의 병원체류는 입원으로 해당된다는 것을 활용하여 입원처리를 하여 입원과

수술비용의 80%~100%를 보험사로부터 보장받는다고 안내를 하여

백내장 수술시 다초점 렌즈삽입 수술 후 실손보험 입원보험금을 지급해 달라며 보험금 청구가 이루어졌습니다.

 

(보험사입장)

국내의 모든 보험사들은 약관상 안경·콘텍트 렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 보상하지 않는데, 

단초점 인공수정체가 아닌 다초점 인공수정체를 이용한 

이 백내장수술들은 시력교정술에 해당하므로 보상범위가 아니라고 주장했습니다. 

또한 입원의료비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제로 하는 것인데, 

원고들은 입원치료를 받은 사실이 없어서 보험금을 지급할 의무가 없다고 강조했습니다. 

더불어 일부 원고에 대한 백내장 진단이 불분명하거나 명확하게 입증되지 않아 

보험사고가 발생하지 않았다는 취지로 보험금지급을 하지 않았습니다.

 

(보험금지급소송)

소송을 제기한 가입자들은 병원에서 백내장 진단을 받은 후 

좌·우안 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술을 받았다. 

원고들은 의사로부터 백내장 진단을 받아 수술과 입원치료를 받았다면서 

보험약관에 따라 보험사들에 최대 5000만원의 ‘질병입원의료비’를 지급해달라는 취지의 주장을 하였습니다.

 

(법원판단)

서울중앙지법 민사36부(부장 황순현)는 24일 실손보험 가입자 137명이 

11개 보험사(메리츠화재·현대해상·KB손해보험·한화손해보험·한화생명·흥국화재·DB손해보험·삼성생명·

삼성화재·롯데손해보험·MB손해보험)를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 패소 판결을 내렸습니다.

재판부는 “원고의 청구를 모두 기각한다”라며 “소송비용은 원고들이 부담한다”고 밝힌 것입니다.

 

법원은 백내장 수술의 입원치료 및 다초점렌즈삽입수술 여부에 집중해 

보험사들이 보험금을 지급할 의무가 없는 것으로 판결한 것입니다.

재판부는 원고들이 입원 치료를 전제로 입원의료비 보험금을 지급받기 위해서는 

각 보험약관 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 등을 근거로 

△의사가 입원이 필요하다고 인정하고 

△원고가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 

△최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 하는 등 

그 치료 실질이 입원치료에 해당해야 한다고 본 것입니다.

 

하지만 원고 진료기록부 확인 결과 입·퇴원 시각이 6시간에 현저히 미치지 못하는 경우가 있었고 

또한 수술을 진행한 병원들이 홈페이지에 백내장 수술과 관련해 수술 소요 시간이 30분~1시간 정도이고 

수술 후 20~30분 회복시간 후 귀가한다고 명시한 점 등을 토대로 원고 패소 판결을 내린 것입니다.

 

재판부는 “원고들이 받은 수술이 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 

입원이 필요한 수술에 해당한다고 보이지 않는다”면서 “수술을 진행한 병원 대부분이 

건강보험심사평가원 자료상, 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있어 원고들이 입원하는 것이 

물리적으로 가능한지도 의문”이라고 짚은 것입니다.

 

이에 따라 보험사는 2016년 1월이후 건강보험이 적용되지 않는 

치료 재료가 사용된 경우 보험금을 지급하지 않겠다고 약관을 개정했습니다. 

2016년 1월 이후 실손보험에 가입한 사람들은 다초점 렌즈 삽입술에 따른 치료비 보상을 받지 못하게 된 셈입니다.

그러던 중 일부 병원들이 영리 추구를 목적으로 브로커를 통해 환자를 유치한 다음 당장 수술이 필요한 수준이 아님에도 

다초점 렌즈 삽입술을 시행해 수익을 얻고 있다는 제보와 소문이 돌았습니다.

그리고 최근 다초점 렌즈 삽입술과 관련한 실손보험금 청구가 비정상적으로 급격히 늘어났습니다.

문제가 있다고 판단한 보험사들이 보험금 지급을 미루자 환자와

 보험사 그리고 병원 간에 큰 갈등이 생긴 것입니다. 

보험사는 범죄 혐의가 의심되는 병원들을 골라 경찰 조사를 의뢰하기도 하고 민사 소송을 진행하기도 했습니다.

 

환자들은 보험금이 나오니 걱정 말라는 병원의 말을 믿고 수술을 했다가 

보험금을 받지 못하게 되자 보험사를 상대로 소송을 제기하거나 그냥 포기하기도 했습니다.

 

“백내장 수술은 입원 아닌 통원치료”

이와 관련한 연장선에서 2022년과 최근 2024.1월에 유의미한 대법원 판결이 선고됐습니다.

바로 백내장 수술을 받는 동안 병원에서 받은 치료는 입원치료로 볼 수 없다는 것입니다.

 

실손의료비는 입원의료비와 통원의료비 항목으로 나눌 수 있습니다. 

입원치료를 받은 경우 보통 1년에 5000만원까지 보상을 받을 수 있는 반면, 

통원치료의 경우 하루 20~30만원 수준에서 보상을 받을 수 있습니다.

 

대법원 판결 취지에 따르면 다초점 렌즈 삽입술을 받은 환자들은 실손의료비 중 통원의료비 항목으로 적용받아 

병원비로 1000만원을 냈더라도 실손보험에서 20~30만원 밖에 받을 수 없다는 것입니다.

 

실손보험의 보장조건을 최대한 활용하는 병원의 제안을 그대로 믿어서는 안되는 부분입니다!

▶보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 과정에서

① 질병이력, 연령증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다.

② 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 발생할 수 있습니다.

 

▶상기 내용은 인포유금융서비스 대리점의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은

보험계약자등에 귀속됩니다.

 

▶상품설명서 및 약관 참조 : 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 읽어보시기 바랍니다.

 

▶본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.

 

준법감시인 심의필 제 2024-00010 호 (2024.02.05~2025.02.04)

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