보험금 지급이 거절된다? 보험금 부지급은 왜 생길까요??

1.     A씨는 낙상사고에 의한 뇌출혈로 진단을 받고, 

A병원에서 180일간 입원한 후 다시 B병원으로 옮겼습니다. 

가입된 보험에 뇌출혈진단비와 상해입원일당이 있었으나, 

A병원 입원에 대한 상해입원일당만 지급받고, 

뇌출혈진단비와 B병원의 입원일당은 보험금은 지급하지 않았습니다. 

왜 그랬을까요?

일반적인 보험에서 보장하는 뇌출혈 또는 뇌혈관질환은 

외상에 의한 발병일 경우에는 보장하지 않습니다. 

보험에서 보장하는 뇌출혈, 뇌경색 등 뇌혈관질환은 

외부의 충격에 의해 발생한 외상성 뇌출혈은 보장하지 않으며, 

뇌로 연결되는 동맥에 문제가 생겨 발생하는 

즉, 신체 내부에서 자연적으로 발생한 질병에 대해서만 보장이 됩니다.

이러한 문제가 발생하자 몇 년 전부터 보험회사에서는 

“외상성 뇌출혈진단비”라는 특약을 별도로 판매하기 시작했습니다.

그리고 입원일당의 경우 대부분 상해사고당 1회 입원의 경우 

180일을 최고보상한도로 보장을 해주는데, 

이 때 동일한 상해사고의 경우 2회 이상 입원의 경우에는 

1회의 입원(계속입원)으로 간주하고, 

합산을 해서 계산을 하기 때문입니다. 

즉 동일한 상해사고로 입원과 퇴원을 반복하거나 병원을 바꿔서 입원을 하더라도 

최고 180일까지만 보장을 하게 됩니다. 

주의할 점은 요즘 보험은 최고 보장기간을 

10일, 30일, 90일 등 나눠서 가입을 할 수 있기에 

이 부분도 잘 확인을 해봐야 합니다.

2.     B씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 단순창상봉합술을 받았고, 

B씨가 가입한 보험에 상해수술비가 있어 상해수술비를 청구했으나, 

지급거절이 되었습니다.

일반적인 상해수술비에서는 단순창상봉합술은 수술로 보지 않습니다. 

보험약관에서 정하는 수술의 정의에는 “치료목적으로 의료기구를 사용해 

생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위”로 되어 있습니다.

 단순창상봉합술의 경우에는 절단, 절제가 아니라 

단순히 꼬매는 치료이기 때문에 보장이 되지 않습니다.

따라서 치료명칭이 “OO수술”, “OO술” 등으로 되어 있다하더라도, 

모두 약관에 해당되는 수술은 아니라는 점입니다.

이외에도 고름이 차서 고름을 제거하는 

“배농술”의 경우에도 보장이 되지 않을 수 있습니다.

3.     C씨는 병원에서 임상적 추정으로 제자리암(유사암)을 진단받고, 

보험금을 청구했지만, 

보험금 지급이 거절되었습니다. 

이 경우 확정진단이 아니고, 임상적 추정이기 때문입니다.