보험금 지급이 거절된다? 보험금 부지급은 왜 생길까요??
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안녕하세요~ 유용한 정보만 골라 전해드리는
보험매니저 인사 드립니다~^^
오늘은 보험금 부지급에 대해 전해드리겠습니다!
내가 가입한 보험에서 보험금을 청구했는데,
보험금 지급이 안 된다는 연락을 받으면 기분이 상당히 안 좋겠죠.
오늘은 몇 가지 사례를 가지고
보험금 지급에 대한 내용을 알아보고자 합니다.
보험금 부지급된 사례들
1. A씨는 낙상사고에 의한 뇌출혈로 진단을 받고,
A병원에서 180일간 입원한 후 다시 B병원으로 옮겼습니다.
가입된 보험에 뇌출혈진단비와 상해입원일당이 있었으나,
A병원 입원에 대한 상해입원일당만 지급받고,
뇌출혈진단비와 B병원의 입원일당은 보험금은 지급하지 않았습니다.
왜 그랬을까요?
일반적인 보험에서 보장하는 뇌출혈 또는 뇌혈관질환은
외상에 의한 발병일 경우에는 보장하지 않습니다.
보험에서 보장하는 뇌출혈, 뇌경색 등 뇌혈관질환은
외부의 충격에 의해 발생한 외상성 뇌출혈은 보장하지 않으며,
뇌로 연결되는 동맥에 문제가 생겨 발생하는
즉, 신체 내부에서 자연적으로 발생한 질병에 대해서만 보장이 됩니다.
이러한 문제가 발생하자 몇 년 전부터 보험회사에서는
“외상성 뇌출혈진단비”라는 특약을 별도로 판매하기 시작했습니다.
그리고 입원일당의 경우 대부분 상해사고당 1회 입원의 경우
180일을 최고보상한도로 보장을 해주는데,
이 때 동일한 상해사고의 경우 2회 이상 입원의 경우에는
1회의 입원(계속입원)으로 간주하고,
합산을 해서 계산을 하기 때문입니다.
즉 동일한 상해사고로 입원과 퇴원을 반복하거나 병원을 바꿔서 입원을 하더라도
최고 180일까지만 보장을 하게 됩니다.
주의할 점은 요즘 보험은 최고 보장기간을
10일, 30일, 90일 등 나눠서 가입을 할 수 있기에
이 부분도 잘 확인을 해봐야 합니다.
2. B씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 단순창상봉합술을 받았고,
B씨가 가입한 보험에 상해수술비가 있어 상해수술비를 청구했으나,
지급거절이 되었습니다.
일반적인 상해수술비에서는 단순창상봉합술은 수술로 보지 않습니다.
보험약관에서 정하는 수술의 정의에는 “치료목적으로 의료기구를 사용해
생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위”로 되어 있습니다.
단순창상봉합술의 경우에는 절단, 절제가 아니라
단순히 꼬매는 치료이기 때문에 보장이 되지 않습니다.
따라서 치료명칭이 “OO수술”, “OO술” 등으로 되어 있다하더라도,
모두 약관에 해당되는 수술은 아니라는 점입니다.
이외에도 고름이 차서 고름을 제거하는
“배농술”의 경우에도 보장이 되지 않을 수 있습니다.
3. C씨는 병원에서 임상적 추정으로 제자리암(유사암)을 진단받고,
보험금을 청구했지만,
보험금 지급이 거절되었습니다.
이 경우 확정진단이 아니고, 임상적 추정이기 때문입니다.
일반암, 유사암 등의 경우에는 확정진단으로 볼 수 있는
병리조직검사결과지가 반드시 있어야 합니다.
단순 임상적 추정만으로는 보험금이 지급되지 않습니다.
반대로 대장 내시경 검사 때 용종을 제거하고,
의사로부터 1차적으로는 단순 용종이라는 설명을 들었지만,
환자 본인이 걱정이 되어 다른 병원에서 2차 검사를 받고,
조직검사 및 병리학적 검사결과 제자리암이라는 진단을 받아
유사암진단비를 지급받는 경우도 있었습니다.
오늘은 이렇게 몇 가지 사례를 통해
보험금이 지급되지 않는 이유를 설명드렸는데요.
보험은 가입을 하는 것도 중요하지만, 언제 어떻게 보상이 되고,
또 보험금을 청구할 때 정확히 어떤 서류를 제출해야하는지도 잘 확인을 해봐야 합니다.
보험에 가입을 했다고 무조건 전부가 보장되는 것은 아니라는 점을 꼭 알고 있어야,
나중에 보험금을 받을 일이 생겼을 때 분쟁이 발생하지 않습니다.
위 내용은 “실제 제 고객 사례”와 “2024년 5월 23일자 매일경제신문의 기사”를 참고했습니다.
가입되어 있는 보험을 다시 한번 검토하고, 보장받을 일이 생겼을 때 문제없이 보장받으시기를 바랍니다.
▶보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 과정에서
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준법감시인 심의필 제 2024-00032 호 (2024.06.04~2025.06.03)
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