입원 치료 후 실손의료비 청구했는데, 지급된 보험금이 차이가 많다면?

입원 치료 후 실손의료비 청구를 했는데,

지급된 보험금이 차이가 많다면??

                                                                      

실손의료비 보험은

내가 병원에서 치료를 받고 결제한 병원비에 대해서

보장을 받는 보험입니다.

 물론 전액 보상이 되는 것은 아니고,

가입시기에 따라 일정한 자기부담금을 공제하고

나머지 금액을 가입한도 내에서 돌려받죠.

 

대부분의 사람들은 통원치료(외래진료)시에는

어느 정도 공제가 되는지는 알고 있습니다.

통원치료(외래진료)시에는 대부분 1~2만원 (비급여치료는 20~30%)를 공제하고, 입원치료시에는 가입시기에 따라 0~20%를 공제하고 병원비를 돌려받습니다.

 

보통은 통원치료(외래진료)시에는

병원치료비와 예상했던 보험금의 차이가 크지 않고,

또 많은 분들이 내용을 알고 있지만,

입원치료시에는 그 차이가 커서 당황하신 적이 있으실 거에요.

그럼 왜 그럴까요?

 

우선 실손의료비 보험에서는 보상이 될 줄 알았는데,

보상이 되지 않는 질병들이 있습니다.

보상이 되지 않는 주요 질병이나 치료 등은 다음과 같습니다.

1. 정신과 질환 (정신 및 행동장애)

2. 임신, 출산, 산후기 질환 및 습관성 유산, 불임, 인공수정관련 합병증

3. 선천성 뇌질환

4. 요실금

5. 직장 및 항문질환 (2013년 4월 이후에 가입한 경우 건강보험적용부분만 보장)

5. 한방병원 및 한방치료, 치과치료 등 (2009년 10월 이후에 가입한 경우 건강보험적용부분만 보장)

6. 검진, 예방접종, 영양제, 비타민, 호르몬, 보신용 투약, 피로회복을 위한 주사치료 등

7. 미용목적의 성형치료(노화에 의한 탈모도 보장되지 않습니다.)

8. 교통사고, 산재사고 등(2009년 10월 이전 “상해의료비”로 되어 있는 경우 일부 보장)

9. 전문등반, 글라이더, 스쿠버다이빙, 모터보트, 자동차, 오토바이 경기/시범, 행사 등으로 다쳤을 경우

위에 해당하는 치료를 받았을 경우에는 보장이 되지 않습니다.

☞ 보상하지 아니하는 손해를 간략히 요약한 것으로 자세한 사항은 약관을 참조하시기 바랍니다.

 

그리고 위에 해당하지 않은 치료를 받았음에도

입원 치료시 예상했던 보험금이 다 지급되지 않는 경우가 있습니다.

이유가 무엇일까요?

 

바로 상급병실에 입원하여 치료를 받았거나,

의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기 등 진료재료 등을 구입했을 경우입니다.

상급병실에 입원했을 경우에는

전액이 보상되지 않는다는 점을 반드시 알고 계셔야 합니다.

 

실손의료비 보험에서는 일반병실(기준병실)에

입원하여 치료를 받았을 경우를 기준으로 합니다.

 

약관을 보면 아래와 같습니다.

1. 표준화이후 실손의료비이후 (2세대 실손의료비보험 이후)

☞ 특정보험사의 약관내용 일부를 발췌한 것으로 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부사항은 반드시 해당약관을 참조하시기 바랍니다.

 

 

2. 4세대 실손의료비 보험(현재 판매되는 실손의료비보험)

 

☞ 특정보험사의 약관내용 일부를 발췌한 것으로 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로 관련한 세부사항은 반드시 해당약관을 참조하시기 바랍니다.

 

위 내용을 보게 되면 “상급병실료 차액”이라는 부분에 대한 보장이

 별도로 명시되어 있습니다.

 

일반병실(기준병실)은 의원급을 제외한

종합병원, 상급종합병원의 경우 대부분 5~6인실로 되어 있으며,

4인 이하가 사용하는 1~4인실의 경우에는

상급병실로 구분을 하는 경우가 대부분입니다.

(개인의사가 운영하는 의원급은 간혹 1인~4인실이 일반병실로

구분되는 경우도 있습니다.)

 

상급병실은 국민건강보험의 적용을 받지 않기 때문에

비급여로 구분이 되며, 원칙적으로는 전액 환자 부담입니다.

 다만, 실손의료비보험에서는 이 부분에 대해서 보상이 되기는 하지만,

비급여부분이기 때문에 일부만 보상을 합니다.

위의 약관에 나와있는대로, “병실료 차액의 50%”을 보상하며, 1일 한도는 10만원까지만 보상이 됩니다.

 

상급병실료 이용금액은 적어도 1일당 30만원이상이 대부분입니다.

일반병실 이용금액이 1일당 2만원이고,

상급병실 이용금액이 1일당 40만원이라고 가정했을 때,

보상되는 금액은 2만원과 40만원의 차액인 38만원의 50%

19만원 중에서 최대 한도인 10만원까지만 보상이 됩니다.

 

◆실제보상금액 : (40만원(상급병실이용료)-2만원(일반병실 이용료))×50% = 19만원

(이 금액에서 1일한도 10만원)

위와 같이 계산이 되므로

만약 10일을 입원했다면 1일당 10만원만 보상이 되고,

9만원은 본인이 부담하여야 하므로 입원실이용비만 90만원을

본인이 직접 부담 해야 하는 것입니다.

 

단순계산으로 설명을 드린 내용으로 실제와의 차이가 있을 수는 있지만,

상급병실을 이용할 경우에는 본인이 부담하는 금액이 커질 수 있다는 점은

반드시 알고 계시기 바랍니다.

 

실손의료비 보험에서

보장하지 않는 치료, 최대 보장한도, 상급병실 이용시의 보장한도

 등을 잘 참고하셔서,

병원치료를 받으실 때 받으실 수 있는 보험금에 대해

조금이라도 도움이 되셨기를 바랍니다.

 

 

▶보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 과정에서

① 질병이력, 연령증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다.

② 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 발생할 수 있습니다.

 

▶상기 내용은 인포유금융서비스 대리점의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은

보험계약자등에 귀속됩니다.

 

▶상품설명서 및 약관 참조 : 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 읽어보시기 바랍니다.

 

▶본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.

 

준법감시인 심의필 제 2023-00110 호 (2023.06.19~2024.06.18)

보험대리점 명칭 및 보험대리점 등록번호 : 인포유금융서비스㈜  (2009121179호)